https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Sissejuhatus: miks määrab esimene samm kogu laparoskoopilise kirurgia saatuse?

Üks põhimõttelisi erinevusi laparoskoopilise kirurgia ja traditsioonilise avatud kirurgia vahel seisneb selles, et see varjab ka oma suurimat riskiallikat - esimene sisenemine kõhuõõnde peab olema "kontrollitud pime punktsioon". Statistilised andmed näitavad, et ligikaudu 40–50% laparoskoopilise operatsiooni tõsistest tüsistustest tekivad pneumoperitoneumi loomise ja esimese punktsiooniseadme sisestamise ajal. Ja Veressi nõel (pneumoperitoneum nõel) on praegu maailmas kõige laialdasemalt kasutatava suletud punktsioonimeetodi põhiinstrument. Selle sisestamise tehnika standardiseerimise aste määrab otseselt patsientide ohutuse ja kirurgilise meeskonna usalduse ülemise piiri.

Veressi nõela struktuuriloogika: miks võib see "pimedalt läbi minna", kuid jääb siiski suhteliselt ohutuks?

Sisestamistehnoloogia kontseptsiooni mõistmiseks tuleb kõigepealt mõista, miks see nõel just selliselt kujundati. Veressi nõela pakkus algselt välja Ungari kirurg János Veress 1938. aastal ja iteratsioonide kaudu on see arenenud praeguseks standardkujuks:

Välimine terav kanüül:Vastutab kõhuseina kõigi kihtide läbitorkamise eest. Lõikeserv on täpselt lihvitud, et tagada minimaalne kudede rebenemine.

Sisemine vedru{0}}koormatud nüri otsa südamik (nüri stiil):Kui nõela ots ei puutu vastu, tõmbub sisemine südamik tagasi ja terav väliskest paljastub; kui see tungib kõhukelme ja siseneb vabasse kõhuõõnde, langeb takistus järsult. Sisemine vedru lükkab nüri otsa välja, kattes toru terava otsa - see on Veressi nõela tõeline "turvahing".

Külgmiste avade kujundus:Gaas väljub nõela otsa proksimaalse otsa lähedal asuvast külgavast, mitte ei paisku esipinnalt välja, vähendades veelgi pehmete kudede, näiteks sooletrakti,{0}}jugasarnaste vigastuste ohtu.

Täispikkuses:Tavaliselt 80–150 mm, välisläbimõõduga umbes 2,5–5 mm. Valendik võtab arvesse nii CO₂ voolu kui ka mehaanilist tugevust.

Samm{0}}sammuline-toimingu protseduur

0. etapp: operatsioonieelne hindamine ja vastunäidustuste sõeluuring

Enne naha puudutamist tuleb kontrollida: Kas anamneesis on ulatuslikke kõhupiirkonna adhesioone (mitu laparotoomiat, anamneesis peritoniit, kiiritus{0}}indutseeritud enteriit)? Kas kõhuseinal on suur song? Sellistel juhtudel tuleks Veressi nõela torkemeetodit alandada suhteliseks või absoluutseks vastunäidustuseks ja kaaluda selle asemel Hassoni avatud meetodit.

1. samm: kõhuseina paigutamine ja katmine - Füüsiline ohutu kauguse loomine

Patsient lamab lamavas asendis, mõlemad käed on kokku pandud. Põhimõte on järgmine: kasutage kahte käterätikuklambrit, et hoida nahka ja nahaalust rasva mõlemal pool naba ning tõsta kõhuseina ülespoole, tekitades kunstliku "õhuvahe" kõhuseina ja tagumise aordi bifurkatsiooni ja alumise õõnesveeni vahele. Selle sammu füüsilist tähtsust ei saa üle tähtsustada - vahetult naba all on kõhuaordi bifurkatsiooni anatoomiline projektsiooniala. Kõhuseina tõmbamine võib seda vahemaad mõnelt millimeetrilt mitme sentimeetrini laiendada.

KMI klassifitseerimise põhipunktid:Normaal- või alakaalulistel patsientidel on aordi bifurkatsioon peaaegu otse naba all; samas kui rasvunud patsientidel, kelle KMI on > 30, asub naba tegelikult 2-3 cm hargnemisest allpool. Sel hetkel saab kasutada vertikaalsemat (ligi 90 kraadi) nõela sisestamise nurka.

2. samm: sisselõike loomine ja nõela sisestamise nurk

Tehke 2-3 mm sisselõige naba alumisse serva (või ülemisse serva, olenevalt kirurgi eelistustest ja anatoomilistest variatsioonidest). Kasutage hemostaati, et eraldada õrnalt nahaalune kude kuni fastsiakihini. Veressi nõela hoitakse pliiatsi -taolise käepideme (noolekäepideme) sees – pöial ja nimetissõrm hoiavad nõela käepidemest ning sõrmusesõrm ja väike sõrm toetuvad toetuspunktina kergelt vastu kõhuseina.

Normaalne kaal:Nõela sisestamise suund peaks olema umbes 45 kraadi kõhuseina vertikaalsest joonest ja kallutatud vaagnaõõne suunas, et vältida nõela otsa "hiilimist" kõhuseina sees mõnda aega enne otsest sügavale tungimist.

Rasvunud patsiendid:Vertikaalseks sisestamiseks peaks see olema lähemal 90 kraadile, sest paks nahaalune rasvakiht ise on juba kaldu. Kui see on veelgi kallutatud, kaldub nõela tee rasvakihi sees kõrvale, mis suurendab tõrgete määra.

3. samm: kogege "topelttühjuse tunnet" ja "topeltklõpsu heli"

See on kogu operatsiooni kõige olulisem hetk, mis kestab vaid mõne sekundi:

Nõela ots lõikab läbi pärisnaha ja nahaaluse rasvkoe → puutub kokku kõhusirglihase eesmise kestaga (tiheda vastupanu esimene voor).

Fastsia läbimisel kogevad sõrmed esimest ebaõnnestumise tunnet, samal ajal kuulates/tunnetades vedrumehhanismi esimest "klõpsu".

Jätkake ühtlast edasiliikumist umbes 0,5–1 cm ja kõhukelme läbimisel kogete teist ebaõnnestumise tunnet ja teist klõpsatust.

⚠️ Oluline põhimõte:Nõela osa, mis siseneb kõhuõõnde, peab olema vaid 2–3 cm pikk. Ärge kunagi suruge kogu nõelavarre lõpuni sisse – liigne sügavus suurendab ainult sooletorke ohtu, ilma et oleks sellest kasu.

4. samm: kolme-astmelise positsioneerimise kinnitamine (pole valikuline, kohustuslik)

See on ka kõige saatuslikum samm, millest algajad kahe silma vahele jäävad, - ärge kunagi lülitage õhuvarustust sisse enne, kui olete asendi kinnitanud:

Testoperatsioon Õige Tähendus Tõmmake test tagasi Tõmmake tagasi 5 ml süstal ilma vere, soole sisu või uriinita=Ei sisene veresoontesse ega organitesse. Tilgatest (rippuv tilk) Avage süstla tagaklapp ja tilgutage 1 tilk tavalist soolalahust. Tilk "imetakse" süstlaõõnde=Kõhuõõnes on negatiivne rõhk. Esialgne täitmisrõhk Ühendage pneumoperitoneumi masin, käivitage väikese voolukiirusega 1 l/min. Algrõhk 8–10 mmHg või sellega võrdne=Tõenäoliselt kõhuõõnes.

Tõenduspõhised-meditsiinilised uuringud näitavad, et esialgne rõhunäit alla 10 mmHg on kõige usaldusväärsem üksiknäitaja (nii tundlikkuse kui ka negatiivse ennustusväärtusega 100%), samas kui veetilkade testi tundlikkus on vaid umbes 50% ja sellele ei saa üksi loota.

5. samm: kontrollitud inflatsiooni ja palpatsiooni kinnitus

Pärast kontrollimist suurendati CO₂ voolukiirust 2–4 l/min, kusjuures pneumoperitoneumi sihtrõhk oli 12–15 mmHg (täiskasvanutel). Sel perioodil sooritati pidevalt kätega kõhu löökpilli - sümmeetriline trummipaisutamine oli kõige intuitiivsem tagasiside.

Kokkuvõte

Veressi nõela sisestamise tehnika olemus ei seisne "konkreetse punkti leidmises", vaid pigem suletud -ahela süsteemis, mis koosneb omavahel seotud anatoomilistest arusaamadest → füüsilisest operatsioonist → mitmest valideerimisest. Iga sammu saab standardida ja see peab olema standarditud -, sest see ei kaitse mitte ainult soolestikku ja veresooni, vaid ka kirurgi enda karjääri.