Kriitiline tee südameseiskusest traumade elustamiseni

Sissejuhatus: vaskulaarse juurdepääsu väljakutsed täiskasvanute kiirabis
Täiskasvanute kiirabikeskkonnas, eriti kriitilistes olukordades, nagu südameseiskus, tõsine trauma ja šokk, on usaldusväärse vaskulaarse juurdepääsu kiire loomine eduka elustamise üks peamisi eeldusi. Nendes äärmuslikes füsioloogilistes tingimustes muutub traditsiooniline perifeersete veenide juurdepääs sageli äärmiselt raskeks või isegi võimatuks veresoonte kokkuvarisemise, väikese veremahu ja perifeerse vereringe puudulikkuse tõttu. Tsentraalse veeni kateteriseerimine on usaldusväärne, kuid nõuab kõrgeid tehnilisi oskusi, sellel on suur tüsistuste oht ja see on sageli ebapraktiline erakorralise abi kiireloomulise aja jooksul. Selle kliinilise väljakutse käigus avastati uuesti intramedullaarne juurdepääsunõel ja see on-taastanud oma põhipositsiooni täiskasvanute kiirabis.
Südameseiskus: aeg on müokard ja tee on elu.
Südameseiskuse kardiopulmonaalse elustamise ajal vähendab iga defibrillatsiooni viivitusminuti elulemust 7–10%. Ja uimastiravi hilinemine on sama saatuslik. Traditsiooniliselt viivitavad meditsiinitöötajad sageli kriitiliste ravimite (nt epinefriini) manustamist, kui nad üritavad intravenoosset juurdepääsu luua. Kaasaegsed juhised ütlevad selgelt: Kui usaldusväärset perifeerset veeni juurdepääsu ei ole võimalik 90 sekundi jooksul luua, tuleb protseduur kohe üle viia intravenoossele juurdepääsule luudesse.
IO kasutamise ainulaadsed eelised südame seiskumise korral on järgmised:
1. Ei sega elustamisprotseduure: läbi õlavarreluu pea rajatud IO rada ei mõjuta täielikult käimasolevaid rindkere kompressioone. See on võrreldamatu sisemiste jugulaarsete või subklaviaalsete veenide radadega.
2. Farmakokineetilised eelised: Luuüdi kaudu manustatud ravimid sisenevad toitaineveenide kaudu kiiresti tsentraalsesse vereringesse. Uuringud on näidanud, et epinefriini IO kaudu manustamisel tippkontsentratsiooni saavutamise aeg ei erine oluliselt tsentraalse venoosse manustamise ajast ja verekontsentratsioonikõverad on sarnased.
3. Kõrge esmase-edukuse määr: isegi südameseiskusega patsientidel ületab IO-punktsiooni esmakordne{2}}edukuse määr ikkagi 90%, samas kui perifeersete veenide punktsiooni õnnestumise määr on sageli alla 50%.
4. Ühilduvus mitme ravimiga: IO rada võib ohutult manustada kõiki elustamisravimeid, sealhulgas epinefriini, amiodarooni, lidokaiini, naatriumvesinikkarbonaati jne, ilma teatatud ravimite ühilduvuse vastunäidustusteta.
Standardse tööprotseduuri soovitus: pärast südameseiskuse tuvastamist ja kardiopulmonaalse elustamise alustamist vastutab esimene meeskond pideva kvaliteetse-rindkere kompressiooni ja varajase defibrillatsiooni eest, samas kui teine ​​meeskond peaks samaaegselt proovima luua intravenoosset juurdepääsu. Kui esimene perifeersete veenide katse ebaõnnestub või on eeldatavasti raske (nt intravenoosseid ravimeid kasutavatel patsientidel, rasvunud või tursega patsientidel), ei tohi korduvaid katseid teha; selle asemel tuleks kohe IO-juurdepääsule lülitada.
Traumade elustamine: kontrollige vigastust, suurendage kiiresti veremahtu
Raske traumaga patsiendid kannatavad sageli hüpovoleemilise šoki all. Sel ajal on perifeersed veresooned tugevalt ahenenud, mistõttu on intravenoosse juurdepääsu loomine äärmiselt raske. Kahjutõrje taaselustamise (DCR) põhimõte rõhutab varajast, kiiret ja tasakaalustatud vedelike elustamist, mis tugineb täielikult usaldusväärsele veresoonte juurdepääsule.
Traumade elustamisel on IO raja väärtus:
1. Veresoonte seisund ei mõjuta: Isegi kui süstoolne vererõhk langeb 40 mmHg-ni, jääb luuüdi õõnsuse veresoonte struktuur avatuks ja raja funktsiooni ei mõjutata.
2. Mitme koha valik: valige torkekoht paindlikult, lähtudes trauma olukorrast. Alajäseme trauma korral saab valida õlavarreluu pea; ülajäseme trauma korral võib valida sääreluu proksimaalse otsa; vaagnaluumurdude puhul võib valida kontralateraalse sääreluu või õlavarreluu.
3. Kiire infusioonivõime: kaasaegne IO-süsteem koos rõhu all oleva infusiooniseadmega suudab saavutada voolukiiruse üle 125 ml/min, mis vastab mahu kiire suurendamise vajadustele. Spetsiaalse IO kateetri (nt 15G EZ-IO) ja rõhu all oleva koti kaudu võib voolukiirus ulatuda isegi 250 ml/min, lähenedes suure-läbimõõduga perifeersete veenide tasemele.
4. Veretoodete infusioon: uuringud on näidanud, et veretoodete, nagu punaste vereliblede, plasma ja trombotsüütide infundeerimine IO raja kaudu on ohutu ja tõhus. Kui veri läbib luuüdi õõnsust, tekib teatud määral hemolüüs, kuid kliiniline mõju on piiratud. Traumapatsientide jaoks, kes vajavad suurt-mahulist vereülekannet, saab IO-d kasutada esialgse rajana, valmistades samal ajal ette vastupidavama tsentraalse venoosse raja.
Kaalutlused spetsiaalsete täiskasvanud patsientide puhul
Teatud täiskasvanud patsientide rühmade jaoks võib intravenoosse juurdepääsu loomine olla eriti keeruline. Sellistel juhtudel on implanteeritav port (IO) sageli eelistatud või esimene valik.
- Rasvunud patsiendid: raske rasvumisega (KMI > 40) patsientidel on sageli sügavad ja ligipääsmatud veenid. Ülekaalulisus ei mõjuta luulisi maamärke ja punktsiooni õnnestumise määr on endiselt kõrge. Siiski tuleks kasutada pikemat nõela (nt 45 mm EZ-IO nõela).
- Intravenoossed uimastitarbijad: pikaajalised-intravenoossed uimastitarbijad, kelle perifeersed veenid on kõvastunud, tromboos ja nakatunud, ei saa seda meetodit kasutada. Need tingimused ei mõjuta luuüdi õõnsuse lähenemist.
- Põletushaavadega patsiendid: ulatuslike põletushaavadega patsientidel on piiratud punktsioonikohad ja nad kannatavad sageli tugeva turse all. Luu asend on suhteliselt konstantne ja see on usaldusväärne valik. Siiski tuleb olla ettevaatlik, et vältida läbipõlenud nahka läbitorkamist, et vältida nakkuse levikut.
- Eakad patsiendid: osteoporoos võib punktsiooni raskust suurendada, kuid tänapäevaste IO-seadmete liikumapanevat jõudu saab kohandada erinevate luutihedustega kohanemiseks. Eakate patsientide luud on rabedamad ning tuleb olla ettevaatlik, et vältida liiga sügavat punktsiooni, mis võib põhjustada vastassuunalise kortikaalse luu tungimist.
- Patoloogilise tursega patsiendid: raske südame- või neerupuudulikkusega patsientidel on üldine turse ja venoossed orientiirid kaovad. Turse ei mõjuta luu asendit, mistõttu on see ideaalne valik.
Erikaalutlused ravimite infusioonil
Kuigi peaaegu kõiki elustamisravimeid saab manustada IO kaudu, on teatud ravimeid, mis nõuavad erilisi ettevaatusabinõusid:
- Hüpertoonilised lahused: nagu hüpertooniline soolalahus, mannitool, võivad põhjustada valu luuüdiõõnes. Kaaluda võib lidokaiini pre-ravimist (sama IO-tee kaudu) või lahjendatud lahuse aeglast infusiooni.
- Vasopressorravimid: epinefriini, norepinefriini jne saab ohutult manustada IO kaudu. Samas tuleb tähele panna, et ülimadala voolukiiruse korral võivad ravimid jääda luuüdi õõnsusse lühiajaliselt ning äkilise vereringe taastumisel võib korraga vereringesse sattuda suur kogus ravimit, mis põhjustab vererõhu järsu tõusu. Soovitatav on alustada väikese annusega ja hoolikalt jälgida.
- Antibiootikumid: kõiki tavaliselt kasutatavaid antibiootikume saab manustada IO kaudu. On olemas luuüdi infektsiooni riski teooria, kuid tegelik esinemissagedus on äärmiselt madal (<1%) and is related to the duration of the indwelling.
- Kontrastained: CT-skaneerimisel kasutatavaid joodikontrastaineid saab manustada läbi IO, kuid kasutada tuleb survestatud süstalt ja infusioonikiirus on aeglasem kui intravenoossel infusioonil. Uuringud on näidanud, et pildi kvaliteet on vastuvõetav.
Tüsistuste ennetamine ja ravi
Täiskasvanute IO tüsistuste esinemissagedus on ligikaudu 1-2% ja need hõlmavad peamiselt:
- Infiltratsioon punktsioonikohas: kõige levinum probleem, mis on sageli tingitud sellest, et nõela ots ei asu täielikult luuüdi õõnsuses või punktsioon tehakse vastassuunas asuvasse luukooresse. Ravi: peatage infusioon, eemaldage ja asendage koht.
- Luumurd: harv, esineb tavaliselt raske osteoporoosiga või ebaõige punktsioonitehnikaga inimestel. Ennetamine: valige parema luukvaliteediga koht ja vältige torkamist algses murrukohas.
- Kõõlusetupe sündroom: kõige raskem, kuid haruldasem seisund, mille põhjustab kõõluste ümbrisesse ekstravaseeriv suur hulk kiiret infusiooni. Ennetamine: vältige liiga pikkade nõelte kasutamist, veenduge, et nõela ots on õiges asendis ja jälgige torkekohta. Ravi: Eemaldage koheselt nõel ja vajadusel tehke dekompressiooniks fasciotoomia.
- Nakkus: esineb<1% of cases and is related to the duration of indwelling. Prevention: Strict aseptic procedures, transfer to a venous access as soon as possible, and keep the indwelling for no more than 24 hours.
- Rasvaemboolia: teoreetiline oht, kuid tegelikult haruldane. Ennetamine: kõrge rõhu vältimiseks vältige liigset loputamist.
Koolituse ja simulatsiooni tähtsus
Kuigi IO punktsioon on suhteliselt lihtne tehnika, nõuab see asjakohast väljaõpet ja pidevat oskust. Simulatsioonitreening on ülioluline ja seda tuleks läbi viia tõeliste IO-seadmete ja simuleeritud luude (või loomaluude) abil. Koolituse fookused hõlmavad järgmist:
1. Anatoomiliste orientiiride täpne tuvastamine
2. Seadmete õige kokkupanek ja kasutamine
3. Torkenurga valdamine
4. Nõela otsa asendi kinnitamine (puudumise tunne, stabiilne nõelahoidja, sujuv aspiratsioon)
5. Torude ühendamine ja fikseerimine
6. Tüsistuste tuvastamine ja käsitlemine
Uuringud on näidanud, et süstemaatilise simulatsioonitreeningu abil saab IO-punktsiooni esmakordset{0}}edukuse määra suurendada umbes 60%-lt algajate puhul üle 90%-ni kogenud praktikute puhul ning operatsiooniaega saab lühendada mitmelt minutilt 30–60 sekundini.
Järeldus: hädaolukorra mõtlemise režiimi ümberkujundamine
Intramedullaarse juurdepääsu laialdane rakendamine täiskasvanute kiirabis tähistab nihet kliinilises mõtlemises: veenide leidmiselt "mis tahes tõhusa juurdepääsu tagamisele". See tunnistab traditsiooniliste meetodite piiranguid äärmuslikes füsioloogilistes tingimustes ning pakub usaldusväärset, kiiret ja hõlpsasti-valitsetavat-alternatiivi. Kriitilistel hetkedel, nagu südameseiskus, tõsine šokk ja hulgitrauma, tähendab IO juurdepääs sageli teist võimalust. Seadmete täiustamise, tõendite kogumise ja koolituste levitamisega areneb IO "viimasest abinõust" "varajaseks valikuks", muutudes tänapäevase täiskasvanute erakorralise meditsiini asendamatuks põhioskuseks, kehastades tõeliselt hädaolukorra kontseptsiooni "õigele patsiendile õigel ajal õige juurdepääsu loomine".